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痉挛性斜颈误诊为寰枢关节半脱位1 例(图文)
发布时间：2012-01-16 09:38:20 点击：
钱海， 张彩霞， 周忠清， 石祥恩
1. 病例摘要
女，24 岁；因头外伤1 年，颈部向右扭转8 个月于2009 年11 月30 日入院。5 个月前于当地医院经CT 检查诊断为“寰枢关节半脱位”（图1），在全麻下行“寰枢关节后路植骨融合内固定术”。术后X-线检查可见内固定钢丝影（图2）。术后症状好转，但2周后又逐渐加重，伴有轻度颈部肌痛，睡眠或将手置于面部特殊位置时症状可缓解。查体：颈部向右扭转严重，伴右肩轻度上抬，左侧胸锁乳突肌及右侧头夹肌明显痉挛且肥厚。颈部X-线复查见内固定钢丝已断裂。诊断为“痉挛性斜颈，旋转型”。全麻下行左侧副神经胸锁乳突肌支及右侧C2~C6后支选择性切断术，并将原内固定钢丝取出。术后1 周颈部姿势基本恢复正常。随访5 个月恢复良好，已正常工作，达到临床治愈。
图1 内固定术前CT 寰枢关节不对称
图2 寰枢关节内固定术后颈椎曲度仍不正常，寰枢关节部位可见内固定钢丝影
2. 讨论
痉挛性斜颈的病因及发病机制尚不明确，一般认为与纹状体附近神经结构变性有关。少数病人发病前有外伤史。临床表现为：颈部姿势异常，受累肌肉痉挛性收缩，或伴其他部位肌肉痉挛。部分病人伴有肌痛。晨起症状较轻，劳动、步行、情感冲动后症状加重。神经系统查体无明显异常。根据肌肉受累范围，分为旋转型、侧偏型、后仰型及前屈型4 种临床类型。病程长、症状重的病人，因肌肉长期痉挛导致颈椎骨性结构改变，包括寰枢关节位置异常，国外亦有类似文献报告。因此，颈椎骨性改变的病人，应注意其颈部扭转特点，有无颈部肌肉痉挛、肥厚等，避免漏诊痉挛性斜颈。痉挛性斜颈的治疗目前以肉毒素肌肉注射及外科手术为主。寰枢关节半脱位多见于儿童及青少年，病因常为轻微外伤或上呼吸道感染所致的寰椎横韧带或侧块关节韧带松弛。临床表现多为斜颈症状，可伴颈肌紧张。该病在诊断上的误区是：只要齿状突偏移，与寰椎侧块两侧间距不对称，即可诊断为寰枢关节（半）脱位。本例病人即据此而误诊行内固定手术治疗。寰枢关节活动度大，关系变化多，正常人齿状突偏移并不少见。若颈部旋转时行X-线检查，齿状突偏移、两侧寰枢关节间隙不对称更常见。痉挛性斜颈由于颈肌痉挛导致颈部旋转，很可能伴有影像学检查的齿状突偏移，因此，应当作为重要的鉴别诊断之一。痉挛性斜颈以颈肌痉挛为因，异常X-线表现（齿状突偏移）为果。病人有不自主的颈部肌肉痉挛，导致颈部姿势异常。这在鉴别诊断中至关重要，其X-线或CT 所见的齿状突偏移不宜作为行内固定术的依据。
本例病人发病前有外伤史，颈部X-线及CT 见齿状突偏移，这在一定程度上易造成临床误诊。但仔细研究其发病特点，并在诊断时考虑与痉挛性斜颈相鉴别，可在很大程度上避免将痉挛性斜颈误诊为骨性疾病导致的斜颈。